BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Aterosklerosis
adalah suatu kondisi berupa pengumpulan lemak ( lipid ) di sepanjang dinding
arteri. Lemak ini kemudian mengental, mengeras (membentuk deposit kalsium), dan
akhirnya mempersempit saluran arteri sehingga mengurangi suplai oksigen maupun
darah ke organ-organ tubuh. Timbunan lemak yang mengeras di dinding arteri ini
disebut plak. Bila plak menutupi
saluran arteri sepenuhnya, jaringan yang disuplai oleh arteri akan mati. Bila
arteri jantung ( arteri koroner ) yang tersumbat, Anda akan terkena angina, serangan jantung, gagal jantung kongestif, atau irama jantung abnormal. Bila
arteri otak ( arteri serebral ) yang tersumbat, Anda akan terkena stroke, baik stroke ringan ataupun stroke berat.
Komplikasi
aterosklerosis terjadi bila sebuah plak pecah dan bermigrasi melalui arteri ke
bagian lain. Plak yang beredar ini disebut emboli atau embolus,
yang terdiri tidak hanya lemak tapi juga sel-sel mati, gumpalan darah dan
jaringan berserat yang tercerabut. Emboli dapat menyebabkan kerusakan karena
menghalangi aliran darah di tempat tujuan, sehingga jaringan kekurangan oksigen
dan mati.
B.
Tujuan
1. Untuk
memenuhi tugas mata kuliah KMB 3
2. Memahami
teori mengenai penyakit aterosklerosis
3. Memahami
Askep dengan kasus aterosklerosis
BAB
II
TINJAUAN
TEORI
A.
Definisi
Aterosklerosis
atau pengerasan arteri adalah kondisi pada arteri besar dan kecil yang ditandai
penimbunan endapan lemak, trombosit, neutrofil, monosit dan makrofag diseluruh
kedalaman tunika intima (lapisan endotel) dan akhirnya ke tunika media (lapisan
otot polos). (J. Corwin Elizabeth, 2009).
Aterosklerosis
adalah penebalan dinding arteri dengan kehilangan elastisitas. (Robbin & Cotran, 2009).
B.
Penyebab
Aterosklerosis
terjadi akibat disfungsi sel endotel yang melapisi arteri. Aterosklerosis
mengaktifkan reaksi inflamasi dan, pada banyak kasus, menghasilkan radikal
bebas. Kerusakan dapat terjadi akibat cedera fisik, seperti hipertensi, atau
cedera kimia, seperti peningkatan LDL, infeksi, pajanan logam berat atau
pajanan kimia.
C.
Patofisiologi
Akibat langsung aterosklerosis pada arteri meliputi penyempitan
(stenosis) lumen,obstruksi oleh trombosis, aneurisma (dilatasi abnormal
pembuluh darah), ulkus dan ruptur. Akibat tidak langsungnya adalah malnutrisi
dan fibrosis organ yang disuplai oleh arteri yang sklerotik tersebut. Semua sel
yang berfungsi aktif memerlukan suplai darah yang kaya akan nutrisi dan oksigen
dan peka terhadap setiap penurunan suplai nutrisi tersebut. Bila penurunan
tersebut berat dan permanen, sel-sel tersebut akan mengalami nekrosis (kematian
sel akibat kekurangan aliran darah) dan diganti oleh jaringan fibrosa yang
tidak memerlukan banyak nutrisi. Aterosklerosis terutama mengenai arteri utama
sepanjang percabangan arteri biasanya berbentuk bercak-bercak. Cabang arteri
yang terkena biasanya pada bagian bifurkasio.
Banyak teori berusaha menjelaskan mengapa dan bagaimana ateroma
terbentuk. Lesi utama yaitu ateroma merupakan plak lemak dengan penutup
jaringan fibrosa perlahan-lahan menutup lumen pembuluh darah. Tidak satupun
teori yang secara lengkap menjelaskan patogenesisnya, namun beberapa bagian
dari berbagai teori tersebut dapat dikombinasikan menjadi teori “Reaksi
terhadap Cedera.” Menurut teori ini cedera sel endotelial pembuluh darah
diakibatkan oleh gaya hemodinamika berkepanjangan seperti gaya-gaya robekan dan
aliran turbulensi, radiasi, bahan kimia, atau hiperlipidemia kronis terjadi
pada system arteri. Cedera pada endotelium meningkatkan agregasi trombosit dan
monosit pada tempat cedera. Sel otot polos akan bermigrasi dan berploriferasi
sehingga terbentuklah matriks kolagen dan serabut elastis. Mungkin tidak ada
penyebab atau mekanisme tunggal dalam pembentukan aterosklerosis melainkan
melibatkan berbagai proses. Secara morfologis lesi aterosklerosis terdiri atas
dua jenis : bercak lemak dan plak fibrosa. Bercak lemak berwarna kuning dan
halus, sedikit menonjol kedalam lumen arteri dan tersusun atas lemak dan
sel-sel otot polos yang memanjang. Lesi seperti ini dapat dijumpai pada semua
kelompok umur termasuk anak-anak. Belum jelas apakah bercak lemak tersebut
merupakan predisposisi pembentukan plak fibrosa atau dapat menghilang lagi.
Biasanya tidak menimbulkan gejala klinis. Plak fibrosa merupakan ciri khas
aterosklerosis, tersusun oleh sel otot polos, serabut kolagen, komponen plasma
dan lemak. Berwarna putih sampai kuning keputihan dan menonjol dalam berbagai
derajat ke lumen, sampai suatu saat tonjolan tersebut menyumbat. Plak ini
terutama ditemukan di aorta abdominal, arteri koroner, poplitea dan karotis
interna. Plak ini dianggap tidak reversible. Penyempitan bertahap lumen arteri
saat proses penyakit berkembang, menstimulasi perkembangan sirkulasi kolateral.
“jalan pintas” pembuluh darah tersebut memungkinkan perfusi berlanjut ke
jaringan di bagian atas sumbatan arteri, tetapi biasanya tidak mencukupi untuk
memenuhi kebutuhan metabolismenya dan terjadilah iskemia. Pembuluh kolateral
bisa memenuhi kebutuhan jaringan atau bisa juga tidak. Skema patofisiologi
penyakit dikaitkan dengan munculnya masalah keperawatan dapat dilihat pada
lampiran.
D.
Faktor Resiko
|
Mayor
|
Minor,
tidak pasti, non kuantitatif
|
|
Usia
|
Obesitas
|
|
Jenis
Kelamin
|
Aktivitas
fisik yang kurang
|
|
Riwayat
Keluarga
|
Stress
|
|
Genetik
|
Defisiensi
estrogen pascamanopause
|
|
Yang
berpotensi dapat dikendalikan
|
Karbohidrat
yang tinggi
|
|
Hiperlipidemia
|
|
|
Hipertensi
|
|
|
Merokok
|
|
|
Diabetes
Melitus
|
|
|
|
|
E.
Manifestasi Klinis
Manifestasi
klinis aterosklerosis biasanya terjadi pada tahap akhir perjalanan penyakit.
Gejala aterosklerosis tersebut meliputi:
1. Klaudikasio
intermiten, suatu perasaan nyeri dan kram di ekstremitas bawah, terutama
terjadi selama atau setelah olahraga. Klaudikasio intermiten disebabkan
buruknya aliran darah yang melewati pembuluh aterosklerotik yang memperdarahi
tungkai bawah. Pada saat kebutuhan oksigen otot tungkai akan meningkat, maka
aliran yang terbatas tersebut tidak dapat menyuplai oksigen yang dibutuhkan dan
terjadi nyeri akibat iskemia otot. Seiring dengan memburuknya aterosklerosis,
nyeri intermiten dapat berkembang menjadi nyeri saat istirahat karena pada
kebutuhan oksigen yang normal sekalipun tidak dapat dipenuhi.
2. Peka
terhadap rasa dingin karena aliran darah ke ekstremitas tidak adekuat.
3. Perubahan
warna kulit karena berkurangnya aliran darah ke suatu daerah are tubuh.akibat
iskemia, area daerah tersebut menjadi pucat. Hal ini diikuti oleh respon
autoregulasi local sehingga hyperemia ( peningkatan aliran darah ) ke daerah
tersebut sehingga kulit berwarna merah.
4. Dapat
diraba penurunan denyut arteri disebelah hilir dari lesi aterosklertik. Apabila
aliran darah tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan- kebutuhan metabolic, dapat
terjadi nekrosis sel dan ganggren.
F.
Pemeriksaan Diagnostik
1. Peningkatan
kadar kolesterol dan trigliserida dapat mengindikasikan adanya factor resiko
untuk aterosklerosis. Kadar kolesterol dalam darah diatas 180 mg/dl dianggap
meningkat, dan individu tersebut dianggap sangat beresiko mengidap penyakit
arteri koroner.
2. Tekhnik
non invasive yang disebut reactive hyperemia peripheral arterial tonometry
(RH-PT) digunakan untuk mengevaluasi potensi aterosklerosis stadium awal pada
individu. Aliran balik volume darah dari jari diukur setelah periode singkat
iskemia buatan. Aliranbalik yang lebam pada ekstremitas merupakan teori untuk
menduga disfungsi endotel yang serupa pada tingkat arteri koroner.
3. Pemeriksaan
pencitraan radiologic arteri memungkinkan kita memvisualisasikan lesi
aterosklerotik. Pengidentifikasian dan pemantauan aterosklerosis mungkin
dilakukan menggunakan alat pemindaian (CT) koroner atau arteri karotis, ultrasonoggrafi,
atau MRI.
G. Komplikasi
1. Hipertensi
dapat terjadi akibat aterosklerosis yang lama. demikian juga dengan hipertensi
dan gaya regang yang kuat juga dapat menyebabkan aterosklerosis. Karena
pembentukan thrombus, jaringan parut, dan proliferasi sel otot polos, lumen
arteri berkurang dan resistensi terhadap aliran darah yang melintasi arteri
meningkat . ventrikel kiri harus memompa lebih kuat untuk menghasilkan cukup
gaya yang mendorong darah melewati system vaskuler aterosklerotik yang dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolic sehingga dapat
terjadi hipertensi.
2. Thrombus
dapat terlepas dari plak aterosklerotik. Hal ini dapat menyebabkan obstruksi
alirah darah dihilir, akibatnya dapat terjadi stroke apabila pembuluh darah
otak yang tersumba, atau infark miokardium jika pembuluh darah darah jantung
yang tersumbat.
3. Pembentukan
aneurisma, yaitu pelemahan arteri, dapat terjadi akibat aterosklerosis,
aneurisma tersebut dapat pecah dan menyebabkan stroke apabila terletak di
pembuluh serebral.
4. Vasospasme
dapat terjadi di pembuluh yang aterosklerotik. Sel endotel normal berfungsi
untuk menghambat berbagai zat vasoaktif agar tidak secara langsung berikatan
dengan, dan bekerja pada sel oto polos tunika media. Apabila lapisan ebdotel
tersebut tidak utuh, peptide- peptide tertentu seperti serotonin dan
asetilkolin dapat berdifusi langsung ke lapisan oto polos dibawahnya,
menyebabkan sel otot polos berkonstriksi. Respons ini mungkin berperan pada
spasme arteri koroner, atau spasme arteri serebral yang dikenal sebagai
serangan iskemia transien (transient ischemic attacks). Kerusakan pada lapisan
endotel juga dapat menyebabkan disfungsi ereksi pada pria, akrena vasodilatasi
arteri penis diperlukan untuk terjadinya ereksi.
H. Penatalaksanaan
1. Modifikasi
diet dapat menurunkan kadar LDL dan memperbaiki kadar HDL. Makanan tinggi serat
(buah- buahan, sayuran, padi- padian), lemak ikan ( asam lemak omega 3), produk
kacang kedelai (isoflavon), dan bawang putih telah terbukti menurunkan
kolesterol LDL.
2. Terapi
atau obat seringkali digunakan untuk menurunkan
kadar kolesterol total dan kadar trigliserida serta memperbaiki HDL.
Obat yang dikenal sebagai statin, ;terbukti efektif, meskipun ada
kontraindikasi dan efek samping yang mungkin serius.
3. Aspirin
atau obat anti trombisit untuk mengurangi resiko pembentukan thrombus.
4. Olahraga
atau latihan fisik yang terprogran dapat menurunkan LDL, meningkatkan
konsentrasi HDL, dan menurunkan berat badan. Olahraga juga dapat meningkatkan
pembentukan pembuluh kolateral disekitar bagian yang tersumbat.
5. Kadar
glukosa kadar gula darah perlu dikontrol ketat untuk pasien pengidap diabetes.
6. Pasien
aterosklerotik harus menghentikan kebiasaan merokok karena efek senyawa asap
rokok dapat merusak dinding sel endotel.
7. Obat
anti hipertensi akan mengurangi gaya regang pada dinding endotel.
8. Oksida
nitrat atau nitrogliserin mungkin diberikan pada pasien vasosapasme untuk
merelaksasi dinding pembuluh darah.
9. Obat
anti virus mungkin memberikan perlindungan terhadap cedera akibat proses
infeksi pada lapisan endotel.
10. Donor
darah oleh pria sebanyak tiga kali dalam setahun akan menurunkan kadar besi
sampai ketingkat seperti wanita yang sedang haid,sehingga menurunkan cedera
oksidatif.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN ATEROSKLEROSIS
A.
Pengkajian
Pengkajian
adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh, semua
data atau informasi klien yang dibutuhkan dikumpulkan untuk menentukan masalah
keperawatan pengkajian pada klien aterosklerosis.
1. Aktivitas dan istirahat.
Kelemahan, kelelahan,ketidakmampuan
untuk tidur (mungkin di dapatkan Tacycardia dan dispnea pada saat beristirahat
atau pada saat beraktivitas).
2. Sirkulasi
a.
Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan darah tinggi,
diabetes melitus.
b. Tekanan
darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnnya
capilary refill time, distritmia.
c. Suara
jantung, suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin mencerminkan terjadinya
kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya.
d. Heaet
rate munkin meningkat atau mengalami penurunan (tachy bradi cardia ).
e. Irama jantung mungkin ireguler atau
juga normaI.
f. Edama:Jugular
vena distension,odema anasarka,crackles mungkin juga timbul dengaan gagal
jantung.
g. Warna kulit mungkin pucat baik bibir
dan di kuku.
3. Eliminasi.
Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.
4. Nutrisi
Mual, kehilangan nafsu makan,
penurunan turgor kulit, berkeringat banyak, muntah dan perubahan barat badan.
5. Hygiene perseorangan
Dispnea atau nyeri dada atau dada
berdebar-debar padasaat melakukan aktivitas.
6. Neoru sensori
Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.
7. Kenyamanan
a.
Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan beristirahat atau
dengan dengan nitrogliserin.
b.
Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin menyebar sampai ke
lengan, rahang dan wajah.
c.
Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang pernah
dialami.Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang
menyeringai, perubahan postur tubuh, menangis, penurunan kontak mata ,perubahan
irama jantung, ECG, tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat
kesadaran.
8. Respirasi
Dispnea dengan atau tanpa aktifitas,
batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis.Pada
pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cyanisis,
suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesukuler.Sputum jernih atau juga
merah muda/ pink tinged.
9. Interaksi sosial
Stress,kesulitan dalam beradaptasi
dengan stresor, emosi yang tidak terkontrol.
10. Pengetahuan
Riwayat di dalam keluarga ada yang
menderita penyakit jantung, diabetes, stroke, hipertensi, perokok.
B.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
adalah masalah keperawatan yang actual (yang sudah terjadi) dan potensial
(kemungkinan akan terjadi) yang dapat ditangani dengan intervensi keperawatan,
maka diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada penderita aterosklerosis
adalah:Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan jantung
atau sumbatan pada arteri koronaria.
- Gangguan rasa nyaman:nyeri b.d iskemia miokard Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen,adanya jaringan yang nekrotik dan iskemi pada miokard.
- Resiko terjadinya penurunan kardiac output berhubungan dengan perubahan dalam rate, irama konduksi jantuna, menurunnya preload atau peningkatatan SVR, miocardial infark.
- Resiko terjadinya penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan tekanan darah, hopovolemia
4. Gangguan rasa nyaman:nyeri b.d iskemia miokard
C.
Rencana Keperawatan
Intervensi adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan
yang akan di laksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang telah di tetapkan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan klien.
Intervensi untuk klien dengan gangguan
aterosklerosis adalah sebagai berikut :
1. Resiko
terjadinya penurunan kardiac output berhubungan dengan perubahan dalam rate,
irama konduksi jantung, menurunnya preload atau peningkatatan SVR, miocardial infark.
Tujuan : fungsi jantung/cardiak out-put meningkat adekuat
setelah tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.
Rencana
Tindakan Keperawatan:
1) Catat/pantau TTV, HR,TD,RR, terutama adanya
hipotensi, waspadai
penurunan
sistole/diastole.
R: adanya hipotensi menunjukan adanya disfngsi ventrikel
dan semua TTV
menunjukan adanya fenomena ketidakseimbangan baik tekanan darah
maupun kontraksi otot jantung.
2) Catat/obs adanya disritmia, kualitas denyut nadi
dan observasi
respon pasien.
R: disritmia menunjukan kelainan kontraktilitas jantung,
diasamping juga adanya penurunan kualitas denyut
nadi, semua menunjukan
kualitas aliran
darah secara sistemik, bila ada kelainan-kelainan tersebut dapat
dipantau secara berlanjut.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dankebutuhan oksigen,adanya jaringan yang nekrotik dan iskemi
pada miokard.
Tujuan:
Aktivitas baik setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
1) Observasi perubahan status
mental/orientasi/gerakan reflek tubuh/gelisah.
R: adanya perubahan mental dan tingkat kesadaran dapat
terjadi
bila oksigenasi
ke otak menurun, hal ini dapat terjadi karena kondisi sirkulasi yang
tidak adekuat.
2) Catat kualitas
nadi perifer dan suhu kulit.
R: Nadi perifer memberikan indikasi adanya sirkulasi
sistemik, bila nadi perifer tidak teraba menunjukan aliran darah ke perifer
tidak adekuat, demikian juga kenaikan/penurunan suhu kulit sebagai indikasi
sirkulasi perifer adekuat/tidak.
3) Ukur dan catat
intake-output balance cairan.
R: C Out-put merupakan volume darah hasil dari pompa
ventrikel, dengan penurunan CO dapat diindikasikan adanya kekurang cairan,maka
penting untuk tetap menghitung balance cairan.
4) Bantu aktifitas
perawatan diri sesuai kemampuan pasien.
R: Mengurangi dan menjaga keseimbangan antara
kebutuhan oksigen dan suplai oksigen.
5) Kaji ulang ECG
secra berseri setiap 24 jam.
R: Ecg berseri dapat melihat perkembangan dan kelainan
kerja jantung secara bertahap.
6) Laporkan adanya
hipotensi dan adanya ketidakseimbangan cairan.
R: adanya hipotensi menunjukan ketidakseimbangan cairan,
dan ini menyebakan oksigenasi ke sistemik tidak adekuat, perlu dicatat dan
dilaporkan untuk mendapat terapi lebih lanjut.
3. Resiko terjadinya penurunan
perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan
tekanan darah, hopovolemia
1) Berikan Oksigen
sesuai indikasi.
R: Memberikan
support tambahan kebutuhan oksigen secara manual sesuai kebutuhan Oksigen
jaringan dan agar kerja jantung dapat mengimbangi suplai dan kebutuhan O2
secara adekuat.
2) Berikan IV line
sesuai program.
R: Pemberian IV line disamping menjaga
keseimbangan cairan dan
mencegah
terjadinya kekurangan cairan karena fungsi sistemik cairan yang
tidak adekuat, fungsi lai untuk memudahkan memberikan
injeksi obat secara cepat dan efisien.
3) Berikan
obat-obatan inotropik, digitalis sesuai program
R: meningkatkan
kontraktilitas jantung dan mengatasi disritmia jantung.
4) Pantau CVP17
R: mengetahui keadekuatan cairan secara central dan akurat.
4. Gangguan rasa nyaman:nyeri b.d iskemia miokard
Tujuan: Nyeri berkurang atau hilang
setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam.
Intervensi yang direncanakan:
1) Kaji tingkat nyeri
dada dan abdomen
R: menentukan
tingkat keparahan penyebab nyeri dada dan abdomen, nyeri dada timbul karena
inefektif darin suplai darah ke jantung, nyeri abdomen dikarenakan adanya
pembesaran dari hati hal ini disebabkan adanya pembendungan vena portal
sehiingga membuat arus balik dari sistem sirkulasi.
2) Observasi/pantau adanya
cemas/gelisah
R: Ketidakadekuatan dari oksigen ke otak membuat pasien
gelisah
3) Catat/pantau TTV
R: Sebagai pantau kestabilan dari
hemodinamik dan respon tubuh secara dini
4) Berikan posisi nyaman dan
ajarkan tehnik relaksasi
R: Posisi memberikan rasa nyaman dan
tehnik relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
5) Bantu perawatan diri
R: Mengurangi stressor
penyebab nyeri yang timbul, semakin
banyak oksigen yang dibutuhkan
semakin membuat pasien menjadi nyeri, seperti aktifitas sehari-hari ini dapat
dibantu
6) Identifikasi/dorong
penggunaan prilaku adaptif
R: Mengurangi tingkat stressor
pasien sehingga nyeri berkurang
7) Kolaborasi: - Berikan obat
anti nyeri sesuai indikasi
R: Obat-obatan yang bersifat menekan
sistem saraf yang dapat menurunkan nyeri.
BAB III
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Dari
beberapa pengertian aterosklerosis, penulis mencoba menyimpulkan pengertian
dari aterosklerosis. Aterosklerosis adalah penyakit yang disebabkan oleh
sempitnya pembuluh darah akibat timbunan lemak yang meningkat di dinding
pembuluh darah sehingga aliran darah menjadi tersumbat. Timbunan tersebut bukan
hanya lemak tetapi ada juga substansi lain berupa trombosit,
makrofag, leukosit,
produk sampah seluler, kalsium dan lain-lain.
Awalnya seluruh endapan lemak terbentuk di dalam lapisan arteri.di seluruh
lapisan tunika intima dan akhirnya ke tunika media. Pertumbuhan ini disebut dengan pla
DAFTAR PUSTAKA
corwin,
Elizabeth J. 2001. Buku Saku
Patofisiologi. Jakarta: EGC
Carpenito, Lynda Juall.
(1997). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 6. Jakarta: EGC
Doenges
M.E. (2000), Rencana Asuhan
Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.
Edisi 3 . EGC. Jakarta.
Guyton
dan Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC
Hanafi,
Muin Rahman, Harun. 1997. Ilmu
Penyakit Dalam jilid I. Jakarta: FKUI
Kalim H.
2001. Penyakit Kardiovaskuler dari
Pediatrik sampai Geriatrik. Jakarta: Balai Penerbit RS Jantung
Harapan kita
Robbins
& Cotran. 2009. Buku Saku Dasar patologi penyakit. Jakarta: EGC
