ASKEP IGD STROKE HEMORAGIK

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE HEMORAGIK DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

OLEH : KELOMPOK 2

1.           AHMAD HAZRO’I

2.           BQ. EMA NOVITASARI

3.           MAMAN ROHIMAN

4.           NURUL HADI

5.           SAPIHUDDIN

6.           SITI SUFIANI A.H

PROGRAM STUDI: S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES ) HAMZAR LOMBOK TIMUR NTB

2012/2013

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE HEMORAGIK DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

Telah diperiksa dan disetujui untuk dipersentasikan pada:

Hari                 :

Tanggal           :

Ruang              :

Selong,    Februari 2012

Mengetahui

Pembimbing Akademik ( Ns. H.L. ARIES FAHROZI, S.Kep)

Pembimbing Klinik ( RULLY HADI PRABOWO, S.ST )

LANDASAN TEORI

A.  Definisi

      Stroke bukan merupakan penyakit tunggal tetapi merupakan kumpulan tanda dan gejala dari beberapa penyakit diantaranya, hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah, DM, dan penyakit vaskuler periver. (Markus, 2001)

      Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana terjadi gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari gangguan aliran darah oleh karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di otak sehingga menyebabkan sel- sel otak kekurangan darah, oksigen atau zat- zat makanan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel- sel tersebut dalam waktu relatif singkat. (Yayasan Stroke Indonesia, 2009)

      Stroke Hemoragik (SH) adalah penurunan neurologis otak yang terjadi secara mendadak yang disebabkan gangguan aliran darah ke otak akibat pecahnya pembuluh darah otak.

B.  Etiologi

Menurut Sylvia Lorraine (2006), Stroke Hemoragik terjadi akibat:

1.      Perdarahan Interserebrum hipertensif.

2.      Perdarahan Subaraknoid (PSA); Rupture anurisma seluler (berry), Rupture Malvormasi Atriovena (MAV), Trauma.

3.      Penyalahgunaan kokain, Amfetamine.

4.      Perdarahan akibat tumor otak.

5.      Infark Hemoragik.

6.      Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.

C.  Klasifikasi

Stroke Hemoragik diklasifikasikan menjadi 2 jenis:

1.      Stroke Hemoragik Intraserebral: perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak.

2.      Stroke Hemoragik Subaraknoid: perdarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid ( ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak.

Anurisma, Hipertensi

D.  Pathofisiologi/ Pathway

Terjadi perdarahan Otak

 

                                                                                           

Ekstravasasi darah di otak

 

Tekanan /perfusi serebral

Herniasi otak

Menyebar ke hemisfer otak

TIK

Nyeri

 

Iskemia

               

Metabolisme anaerob

anoksia

Pompa Na+ dan Ka+ gagal

Aktifitas elektrolit terhenti

Na+ dan H2O masuk ke sel

Acidosis Metabolik

Gangguan Perfusi jaringan serebral

Pompa Na+ gagal

Nekrosis jaringan dan edema

Edema intra &Ekstrasel

Gangguan persepsi sensori

Nekrosis jaringan dan edema

Gangguan komunikasi verbal

Kematian progresif sel otak (defisit fungsi otak)

Gangguan bicara/penglihatan,

Lesi Korteks

Lesi di Kapsul

Lesi batang otak

Lesi di Med. Spinalis

Kerusakan Nerves I-XII

Kesulitan mengunyah & menelan, refleks batuk

Resiko Ketidak efektifan  jalan jalan nafas

Resiko gangguan nutrisi

Gangguan mobilisasi

Lesi upper & lower motor neuron

Tirah baring lama

Resiko gangguan integritas kulit

Defisit perawatan diri

Gangguan eliminasi urin

Pola nafas tidak efektif

 

E.  Manifestasi klinis

Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti:

1.      Pengaruh terhadap status mental:

a.       Tidak sadar : 30% - 40%

b.      Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

2.      Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

a.       Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)

b.      Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)

c.       Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

3.      Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

a.       hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)

b.      inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena.

4.      Daerah arteri serebri posterior

a.       Nyeri spontan pada kepala

b.      Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

5.      Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

a.       Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

b.      Hemiplegia alternans atau tetraplegia

c.       Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

1.      Stroke hemisfer kanan

a.       Hemiparese sebelah kiri tubuh

b.      Penilaian buruk

c.       Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan

2.      Stroke hemisfer kiri

a.       Mengalami hemiparese kanan

b.      Perilaku lambat dan sangat berhati-hati

c.       Kelainan bidang pandang sebelah kanan

d.      Disfagia global

e.       Afasia

f.       Mudah frustasi

F.  Analisis Kegawat Daruratan Stroke Hemoragik

           Dalam tatalaksana stroke hemoragik waktu merupakan hal yang sangat penting mengingat jendela terapinya hanya berkisar antara 3 sampai 6 jam. Tindakan gawat darurat untuk stroke hemoragik akut sebaiknya ditekankan pada hal- hal sebagai berikut:

1.         Stabilisasi pasien.

2.         Pemeriksaan darah, EKG dan Rontgen Thoraks.

3.         Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

4.         Pemeriksaan CT Scan kepala atau MRI sesegra mungkin.

           Pendekatan yang dilakukan digawat darurat sebaiknya singkat dan terfokus pada hal- hal sebagai berikut.

1.      Apa saja gejala yang muncul?

2.      Kapan gejala tersebut muncul?

3.      bagaimana tanda vital pasien?

4.      Apakah pasien mempunyai riwayat hipertensi, diabetes mellitus, atau penyakit jantung?

5.      Apakah pasien memakai aspirin atau warfarin?

         Tindakan yang harus segera dilakukan digawat darurat:

1.      Pengawasan jalur IV dengan cairan normal salin 0,9 % dengan kecepatan 20 ml/ jam. Cairan hipotonis seperti dextrose sebaiknya tidak digunakan karena dapat memperhebat edema serebri.

2.      Pemberian oksigen melalui nasal kanul.

3.      Jangan memberikan apapun melalui mulut.

4.      Pemeriksaan EKG.

5.      Pemeriksaan Rontgen thoraks.

6.      Pemeriksan darah.

Darah perifer lengkap dan hitung trombosit, kimia darah ( glukosa, ureum, creatinin, dan elektrolit ), PT (protrombin time), PTT (partial tromboplastin time).

7.      Jika ada indikasi lakukan pemeriksaan : kadar alcohol, AGD, skrining toksikologi.

8.      Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras.

9.      Pasien dengan kesadaran sangat menurun (stupor/ koma) ataupun dengan gagal nafas perlu dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan intubasi sebelum CT Scan.

           Hal yang harus selalu diingat adalah komplikasi tersering yang dapat menyebabkan kematian, herniasi transtentorial dapat terjadi pada infark yang luas ataupun perdarahan luas dengan perluasan ke ventrikel atau perdarahan subaraknoid, pneumonia aspirasi juga penyebab kematian yang cukup sering pada stroke akut . semua pasien stroke akut harus diperlakukan sebagai pasien dengan disfagia sampai terbukti tidak. Komplikasi lainnya adalah infark miokard akut sekitar 3% penderita stroke iskemik mengalami komplikasi ini.

G.  Pemeriksaan diagnostik

 Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

1.      laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.

2.      CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark

3.      MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak

4.      Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu.

5.      Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serabral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid intrakranial. Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses imflamasi.

6.      Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin adanya daerah lesi yang spesifik.

7.      Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat pada trombosis serebral.

8.      Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik).

H.  Penatalaksanaan medis

Penatalaksanaan penderita dengan SH adalah sebagai berikut:

1.      Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.

2.      Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.

3.      Tanda-tanda vital diusahakan stabil

4.      Bed rest

5.      Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia

6.      Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

7.      Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi

8.      Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik.

9.      Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK.

10.  Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.

11.  Penatalaksanaan spesifiknya yaitu  dengan pemberian obat neuroprotektor, antikoagulan, trombolisis intraven, diuretic, antihipertensi, dan tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi (Sylvia dan Lorraine 2006).

I.  Konsep Proses Keperawatan Gawat Darurat Stroke Hemoragik

I.    Pengkajian

·         Identitas Klien: meliputi nama, umur ( kebanyakan terjadi pada usia tua) jenis kelamin, alamat, agama, tanggal pengkajian, jam, No. RM.

·         Identitas penanggung jawab: meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, hubungan dengan klien.

·         Keadaan Umum: lemah/ berat

a. Pengkajian Primer

A (Airway): untuk mengakaji sumbatan total atau sebagian dan gangguan servikal, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, distress pernafasan, ada secret atau tidak.

B (Breathing): kaji henti nafas dan adekuatnya pernafasan, frekuensinafas dan pergerakan dinding dada, suara pernafasan melalui hidung atau mulut, udara yang dikeluarkan dari jalan nafas.

C  (Circulation):  kaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok, dan adanya perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan dan kecepatan, nadi karotis untuk dewassa, nadi brakialis untuk anak, warna kulit dan kelembaban, tanda- tanda perdarahan eksternal, tanda- tanda jejas atu trauma.

D ( Disabiliti):   kaji kondisi neuromuscular pasien, keadaan status kesadaran lebih dalam (GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan motorik dan sensorik.

E ( Exposure): kontrol lingkungan, penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.

b. Pengkajian Skunder

1. Riwayat penyakit

a. Keluhan Utama

b. Riwayat penyakit sekarang dengan metode:

S ( sign & symtoms ): tanda dan gejala yang diobsevasi dan dirasakan klien.

A ( allergen ): alergi yang dipunyai klien.

M ( Medication ): tanyakan obat yang telah diminum klien untuk mengatasi masalah.

P ( pertinent past medical history ): riwayat penyakit yang diderita klien.

L ( last oral intake solid or liquid ):   makan/ minum terakhir, jenis makanan,adanya penurunan atau peningkatan kualitas makan.

E ( even leading to injuri or illness): pencetus/ kejadian penyebab keluhan.

Untuk mengkaji nyeri

P: pencetus, tanyakan hal yang menimbulkan.

Q: kwalitas, keluhan klien ( subyektif ).

R: arah perjalanan nyeri.

S: kwantitas, skala nyeri 1-10 ( 1 tidak nyeri, 10 sangat nyeri ).

T: lamanya nyeri dirasakan.

2. Tanda- tanda vital

·         Tekanan darah: systole 100- 140 mmHg, diastole 60- 90 mmHg ( pada kasus stroke hemoragik terjadi peningkatan ).

·         Nadi: 60- 100 kali/ menit.

·         Suhu: 36- 37,5 C.

·         Pernafasan: 16- 20 kali/ menit.

3. Pengkajian Head to toe terfokus

a.       Pengkajian kepala, leher & wajah.

b.      Pengkajian dada.

c.       Abdomen dan pelvis.

d.      Extremitas.

e.       Tulang belakang.

f.       Psikososial

4. Pemeriksaan penunjang

1.      Radiologi dan Scaning.

2.      Laboratoriuum: AGD, darah tepi, elektrolit, urinalisa, glukosa,

3.      EKG.

5. Teraphy

   II. Diagnosa Keperawatan

1.      Pola nafas tidak efektif b/d Penekanan pusat nafas.

2.      Gangguan ferfusi jaringan serebral b/d Iskemia

3.      Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d Adanya sumbatan jalan nafas.

III.  Intervensi

DX I

Tujuan: Pola nafas efektif

KH: - Frekuensi nafas dalam batas normal(16-20 x/menit)

- Tidak ada tarikan dinding dada, otot bantu pernafasan (-)

- Irama nafas teratur, optimal

Intervensi

1. Observasi frekuensi, irama, kedalaman suara nafas.

R/ Takipneu, irama yang tidak teratur dan bernafas dangkal menunjukkan pola nafas yang tidak efektif.

2. Observasi penggunaan otot  bantu pernafasan

R/ Pengguanaan otot bantu pernafasan menunjukkan pola nafas yang tidak efektif.

3. Berikan posisi semi fowler  jika tidak ada kontraindikasi

R/ Posisi semi fowler akan menurunkan diafragma sehingga memberikan pengembangan pada orang paru.

4. Perhatikan pengembangan dinding dada.

R/ Menunjukkan ekspansi paru.

5.  Lakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontraindikasi

R/ Strategi untuk bernafas efektif

6.  Kolaborasi pemberian O2.

R/ Pernafasan dapat efektif

DX II

Tujuan; Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi jaringan serebral tercapai maksimal.

KH: Klien tidak  gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual (-), muntah (-) kejang (-), GCS: E4V5M6, kesadaran: cm, pupil isokor, reflek cahaya (-), TTV dalam batas normal TD: systole: 100-140 mmHg, dystole 60- 90 mmHg, Nadi 60- 100 x/menit, suhu: 36- 37,5 C, RR: 16- 20 x/menit.

Intervensi

1. Ukur tanda-tannda vital

R/ Mengetahui intervensi selanjutnya.

2. Kaji karakteristik nyeri

R/ Untuk mengetahui seberapa berat nyeri dirasakan.

3. Observasi perubahan tingkat kesadaran

R/ Mengetahui tingkat kesadaran klien lebih dini dapat menentukan intervensi selanjutnnya.

4. Tinggikan kepala 15- 30° jika tidak ada kontraindikasi.

R/ Menguranggi tekanan arteri yang meningkatkan drainage vena & memperbaiki sirkulasi serebral.

5. Observasi kecukupan cairan

R/ cairan yang cukup mencegah dehidrasi.

6. Kolaborrasi dalam pemberian O2, pemasangan infus

R/ Pemberian terapi  dapat diberikan dengan tepat.

7. Berikan terapi sesuai dengan indikasi.

R/ terapi yang tapat memberikan kesembuhan pada klien.

DX III

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam jalan nafas tetap efektif.

KH: Klien tidak sesak nafas, tidak terdengar suara nafas tambahan, Rhonci(-), Whezing(-), tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, pernafasan teratur, frekuensi 16- 20 x/menit.

Intervensi:

1. Bersihkan jalan nafas.

R/ Jalan nafas yang bersih memberikan nafas yang efektif.

2. Berikan posisi semi fawler.

R/ Memberikan ekspansi paru sehingga klien dapat barnafas efektif.

3. Lakukan pangisapan lendir.

R/ lender, sekret mempengaruhi jalan nafas, dan jalan nafas tetap bersih.

4. Pasang Oro/Naso faringeal airway

R/ Klien dapat bernafas dengan baik.

5. Berikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar.

R/ Lendir atau sekret tidak tertelan.

6. Lakukan jaw thrust, chin lift

R/ membuka jalan nafas.

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE HEMORAGIK DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)          RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

I.  Pengkajian

-  Identitas Klien

Nama                               : NY “S”

Umur                               : 74 Tahun

Jenis Kelamin                  : Perempuan

Agama                             : Islam

Alamat                             :Pengoros, Lekong Pituk, Sikur

Tanggal MRS                  : 25 Januari 2012         Jam: 22.35

Tanggal Pengkajian         : 25 Januari 2012         Jam: 22.40

Diagnosa Medis               : Stroke Hemoragik

No. Rekam Medis           : 181320

-  Identitas Penanggung Jawab

Nama                               : NY “S”

Umur                               : 40 Tahun

Jenis Kelamin                  : Perempuan

Agama                             : Islam

Alamat                             : Pengoros, Lekong Pituk, Sikur

Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung

- Keadaan Umum: Berat

a.  Pengkajian Primer

A ( airway )        : Tampak adanya sumbatan jalan nafas, tampak lidah      jatuh kebelakang, terdengar suara snoring, tampak ada sekret.

B ( Breathing )   :  Frekuensi nafas: 32 x/menit, tampak adanya tarikan dinding dada.

C ( Circulation ) :  Nadi: 98x/ menit, nadi carotis teraba, klien tampak pucat, tidak tampak cyanosis, CRT: < 2 dtk, akral HKM.

D ( Disability )   :  Kesadaran: Coma, GCS: E1V1M Total:3

E ( Exposure )    : Tidak ditemukan adanya luka, jejas ataupun trauma.

b. Pengkajian Skunder

1. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama: Klien tidak sadar.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

S:   Anak klien mengatakan klien tiba- tiba tidak sadar saat akan mengambil air wudhu untuk shalat maghrib pukul 18.30.

A:  Anak klien mengatakan klien tidak mempunyai alergi makanan,  minuman & Obat- obatan.

M:  Anak klien mengatakan kalau datang sakitnya langsung berobat ke mantra dan mengkonsumsi obat yang diberikan  dan tidak mengetahui nama obat tersebut.

P:   Anak klien mengatakan klien ada riwayat hipertensi sejak lama, DM (-).

L:  Anak klien mengatakan klien mengkonsumsi nasi, ketan dan minuman air putih biasa, dan tidak ada riwayat muntah 1 jam sebelum dibawa ke Rumah Sakit.

E:  Anak klien mengatakan klien tiba- tiba tidak sadar, saat mengambil air wudhu dan tidak ditemukan adanya luka.

2. Tanda- tanda vital

·         Tekanan Darah    : 230/ 120 mmHg.

·         Nadi                     : 115 x/ menit.

·         Pernafasan           : 32 x/menit

·         Suhu                    : 36,5 C

3.  Pengkajian Head To Toe Terfokus

a. Pengkajian Kepala, Wajah & Leher

Kepala: bentuk normochepalik, rambut tampak ubanan, terlihat agak jarang, tidak tampak adanya trauma ataupun jejas.

Wajah: - Mata: Pupil Isokor 4mm/ 4mm, Skelera: tidak anemis, tidak pucat , konjungtiva: tidak pucat.

-  Hidung: tidak tampak adanya lendir ataupun darah, serta tidak tampak adanya polip hidung.

-  Telinga: tidak tampak adanya penumpukan serumen.

Leher:  Tidak tampak adanya pembesaran vena jugularis, tidak tampak adanya kaku kuduk.

b. Pengkajian Thoraks

        I:  Tampak adanya tarikan dinding dada.

        A: Pulmo: Rhonci +/+, Whezing -/-

Cor: S1S2 tunggal regular.

P: Keadaan kulit HKM, tidak ada inflamasi.

P: Pekak.

c.  Pengkajian Abdomen

        I: Abdomen datar, tidak tampak adanya jejas atau trauma.

        A: BU+N.

        P: Tympani.

        P:  Tidak ada nyeri tekan.

d.  Pengkajian Ekstremitas

Atas: Terpasang infuse Ns 20 tpm pada lengan kiri, Akral HKM.

              Kekuatan otot: 0/0.

Bawah: Tidak tampak adanya luka atau fraktur, akral HKM. Kekuatan otot: 0/0.

Hemiparese (-), Hemiplegi (-).

e. Pengkajian Tulang Belakang

Tidak tampak adanya cedera tulang belakang.

f.  Pengkajian Psikososial

Reaksi emosional: Klien tampak tidak sadar.

4. Pemeriksaan penunjang

EKG: 26 Januari 2012,  pukul: 16.00, hasil: Asistole.

Laboratorium: Tanggal 25 januari 2012.

Glukosa Sewaktu: 169 mg/dl nilai normal: < 160 mg/dl.

SPO2: 93 %.

5. Terapy

1. O2: 3-5 lpm.

2. IVFD: NS 20 TPM.

3. Inj. Piracetam 3x1 gram IV.

4. Inj. Citicolin 2x1 Amp IV.

5. Pasang DC & NGT.

6. P.O Captopril 3x25 mg per NGT.

 II.  Diagnosa Keperawatan

Analisa Data

Nama       : NY “S”

Umur       : 74 Tahun

NO. RM  : 181320

Symtoms	Etiologi	Problem
DS:  Kien tidak sadar DO:  K/U: Berat Kesadaran: Coma GCS: E1V1M1 Total: 3 Tampak adanya sumbatan jalan nafas. Tampak lidah jatuh kebelakang. Snoring ada. Sekret ada. Stridor tidak ada.	Adanya sumbatan jalan nafas   Lidah jatuh kebelakang, snoring Ketidak efektifan jalan nafas	Ketidak Efektifan jalan nafas.
DS:  Kien tidak sadar DO:  K/U: Berat Kesadaran: Coma GCS: E1V1M1 Total: 3 Frekuensi nafas: 32 x/ menit. Tampak klien bernafas melalui hidung. Tampak adanya tarikan dinding dada. Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonci +/+, Whezing -/-. SPO2: 93 %.	Penekanan Pusat nafas   Depresi pusat pernafasan Asidosis metabolik Perubahan Pola Nafas	Perubahan Pola Nafas
DS:  Kien tidak sadar DO:  K/U: Berat Kesadaran: Coma GCS: E1V1M1 Total: 3 Pupil: Isokor 4mm/ 4 mm.	Iskemia Aktivitas elektrolit terhenti   Pompa Na + & Ka+ gagal Edema intra & ekstar sel   Gangguan perfusi jaringan Serebral	Gangguan Perfusi Jaringan Serebral

Rumusan Diagnosa Keperawatan

NO  DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TGL Muncul	TGL Teratasi
I	Ketidak Efektifan jalan nafas b/d Adanya sumbatan jalan nafas d/d Kien tidak sadar, K/U: Berat, kesadaran: Coma, GCS: E1V1M1 Total: 3, Tampak adanya sumbatan jalan nafas, Tampak lidah jatuh kebelakang, Snoring ada, Sekret ada, Stridor tidak ada.	25-01-2012	Klien Meninggal
II	Perubahan Pola Nafas b/d Penekanan pusat nafas d/d Kien tidak sadar, K/U: Berat, Kesadaran: Coma, GCS: E1V1M1 Total: 3, Frekuensi nafas: 32 x/ menit, Tampak klien bernafas melalui hidung, Tampak adanya tarikan dinding dada, Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonci +/+, Whezing -/-, SPO2: 93 %.	25-01-2012	Klien Meninggal
III	Gangguan Perfusi Jaringan Serebral b/d Iskemia d/d Kien tidak sadar, K/U: Berat, Kesadaran: Coma, GCS: E1V1M1 Total: 3, Pupil: Isokor 4mm/ 4 mm.	25-01-2012	Klien Meninggal

III. Rencana Tindakan Keperawatan.

Nama       : NY “S”

Umur       : 74 Tahun

NO. RM  : 181320

NO	TGL/Waktu	DX	Tujuan	Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1	25/01/2012 22.50	I	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam jalan nafas efektif.	Tidak ada sumbatan jalan nafas. Lidah tidak jatuh kebelakang. Snoring (-) Tidak tampak distres pernafasan. RR dalam batas normal : 16- 20 x/ menit.	1. Jelaskan kepada keluarga tentang kondisi klien. 2. Bersihkan jalan nafas dengan suctioning. 3. Bebaskan jalan nafas dengan Pasang oro/ nasofaringeal airway. 4. Berikan posisi kepala hiperekstensi. 5. Lakukan monitoring -Peningkatan jumlah sekret. - Suara snoring. - TTV: TD, N, S, RR - Pemasangan mayo tube	1. Agar keluarga ikut berpartisipasi dalam asuhan keperawatan. 2. Jalan nafas yang bersih memberikan nafas yang efektif, lendir, sekret, mempengaruhi jalan nafas. 3. Klien dapat bernafas dengan baik. 4. Membebaskan jalan nafas. 5. Menentukan intervensi selanjutnya.
2	25/01/2012 22.50	II	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pola nafas normal.	- Frekuensi nafas dalam batas 16- 20 x/ menit. - Tidak ada tarikan dinding dada, snoring (-). - SPO2 dalam batas normal: 95- 100 %.	1. Jelaskan kepada keluarga tentang kondisi klien. 2. Tingkatkan pengembangan dada dengan memberikan bantalan di bahu klien. 3. Lakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontraindikasi. 4. Observasi frekuensi, irama kedalaman, suara nafas. 5. Observasi penggunaan otot bantu pernafasan. 6. Perhatikan pengembangan dinding dada. 7. Kolaborasi dalam pemberian O2.	1. Agar keluarga ikut berpartisipasi dalam asuhan keperawatan. 2.  Menurunkan diafragma sehingga memberikan pengembangan pada organ paru. 3. Startegi untuk bernafas efektif. 4. Takipneu, irama yang tidak teratur dan bernafas dangkal menunjukkan pola nafas tidak efektif. 5. Penggunaan otot bantu pernafasan menunjukkan pola nafas tidak efektif. 6. Menunjukkan ekspansi paru. 7. Pernafasan dapat efektif.
3	25/01/2012 22.50	III	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan serbral tercapai maksimal.	- TTV dalam batas Normal TD: systole 100-140 mmHb Diastole 60- 90 mmHg Nadi: 60- 100 x/ menit. Suhu: 36- 37,5 C RR: 16- 20 x/ menit. Akral: HKM Produksi urine 1cc/kgBB: 500 cc. SPO2 >95%	1. Jelaskan kepada keluarga tentang kondisi klien. 2. Lakukan monitoring terhadap: -  Tanda- tanda vital. -  Produksi urin. -  Penggunaan O2 dengan masker 8 lpm. 3. Tinggikan kepala 15- 30° C. 4. Lakukan fisioterapi pasif. 5. Observasi perubahan tingkat kesadaran. 5. Observasi kecukupan cairan infus. 6. Kolaborasi dalam pemberian teraphy.	1. Agar keluarga ikut berpartisipasi dalam asuhan keperawatan. 2. Mengetahui intervensi selanjutnya. 3. Mengurangi tekanan arteri yang meningkatkan drainage vena. 4.Mengembangkan ekspansi paru. 5. Mengetahui intervensi selanjutnya. 5. Cairan yang cukup mencegah dehidrasi. 6. Pemberian terapi yang tepat dapat memberikan kesembuhan klien.

IV. Tindakan Keperawatan

Nama       : NY “S”

Umur       : 74 Tahun

NO. RM  : 181320

TGL/ Waktu	DX	Implementasi	Respon Hasil	TT
25/01/2012 22.55	I	1. Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi klien. 2. Melakukan Pengisapan lendir dengan cara suctioning. 3. Memasang mayo. 4. Monitoring  peningkatan sputum. 5. Monitoring adanya suara snoring. 6. Monitoring TTV. TD, N, S, RR	1. Keluarga dapat memahami kondisi klien. 2. Masih ada sekret dan lender. 3. Klien dapat bernafas. 4. Tampak adanya sputum. 5. Terdengar suara snoring. 6. TD: 230/100 mmHg, Nadi: 98/ menit, Suhu: 36,2 C, RR: 32x/ menit.
25/01/2012 22.55	II	1. Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi klien. 2.   Memberikan O2. 3. Mengobservasi frekuensi nafas, irama, kedalaman suara nafas. 4. Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan. 5. Memperhatikan pengembangan dinding dada.	1. keluarga dapat memahami kondisi klien. 2. 3 lpm. 3. Frekuensi nafas : 32 x/mnt, Ronchi +/+, whizzing-/-. 4.  Tarikan dinding dada (+). 5. Dinding dada dapat mengembang dan mengempis.
25/01/2012 22.55	III	1. Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi klien. 2. Mengukur tanda- tanda vital. 3. Memasang infuse. 4. Memberikan terapi sesuai advis dokter 5. Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.	1. Keluarga dapat memahami kondisi klien. 2. TD: 230/100 mmHg, Nadi: 98/ menit, Suhu: 36,2 C, RR: 32x/ menit. 3. IVFD: NS 20 tpm. 4. - Inj. Piracetam 3x 1g. - Inj. Citicoline 2x1 amp. - P.O captopril 3x25 mg/ NGT. 5. - Kesadaran somnolent. - GCS: E1V1M1 Total: 3.
26/01/2012 15.15	I	1. Melakukan Pengisapan lendir dengan cara suctioning 2. Monitoring  peningkatan sputum. 3. Monitoring adanya suara snoring.	1. Masih ada sekret dan lender. 2. Tampak adanya sputum. 3. Terdengar suara snoring.
26/01/2012 15.15	II	1. Membrikan O2.	1. Dengan nasal kanule 5 lpm.
26/01/2012 15.15	III	1. Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.	1. Kesadaran: coma    GCS: E1V1M1 total :3

V. Catatan Perkembangan

Nama       : NY “S”

Umur       : 74 Tahun

NO. RM  : 181320

TGL/ Waktu	DX	Evaluasi	TT
26/01/2012 15.00	I	S  :  Klien tidak sadar. O : - K/U: Berat - Kesadaran: coma GCS: E1V1M1 Total: 3. - Tampak ada sumbatan jalan nafas, Sekret (+). A: Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi no. 2 & 4.
26/01/2012 15.00	II	S  :  Klien tidak sadar. O : - K/U: Berat, - Kesadaran: coma GCS: E1V1M1 Total: 3. - Frekuensi nafas: 32 x/ menit. - tidak tampak cyanosis. - SPO2: 83 % A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi no. 4, 5 & 7.
26/01/2012 15.00	III	S  :  Klien tidak sadar. O : - K/U: Berat. - Kesadaran: coma GCS: E1V1M1 Total 3. A : Masalah belum teratasi. P  : Lanjutkan intervensi no. 2, 4, 5 & 6
26/01/2012 16.00	I, II & III	S  :  Klien tidak sadar. O : - K/U: Berat. - kesadaran: Coma GCS: E1V1M1 Total 3. - EKG: Asistole. - Pupil Dilatasi ( Midriasis) A : Masalah tidak teratasi ( Klien meninggal ) P  : Intervensi dihentikan Merawat Jenazah.

DAFTAR PUSTAKA

Black, Joice. M., & Hawk, Jane. H. (2005). Medical Surgical Nursing; clinical management for positive outcomes. 7th Edition. St. Louis : Elsevier. Inc

Carpenito, L. J. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi X. Jakarta: EGC

Departemen Kesehatan RI (2007) Modul 4 Proses Keperawatan Gawat Darurat. Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik. Jakarta

Doenges, Marilynn E. dkk. (2000). Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan, EGC; Jakarta

Price, S. A & Wilson, L. Patifisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit; alih bahasa, Brahm U. Pendit..[et. al]. Edisi 6. Jakarta: ECG.

Rasyid,M. 2001. Unit Stroke; manajemen stroke komprehensif. Jakarta: Balai penerbit FKUI

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

Smeltzer, S. C et.al (2005), Brunner&Suddarth’s: Textbook of Medical Surgical Nursing.9th. Philadelphia: Lippincott

Soepardjo. 2009. Sekilas Tentang Stroke. Yayasan stroke Indonesia. Edisi November 2009. 

Sudoyo, A. W dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. FK-UI. Jakarta. Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FK-UI.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.

Utami, I. M. 2004. Gambaran Faktor - Faktor Risiko Yang Terdapat Pada Penderita Stroke Di Rsud Kabupaten Kudus Tahun 2002. (http: //skripsi fkm.undip.ac.id/index.php)